积分制度或成医药行业监管新趋势

文章编号：3640 更新时间：2024-09-27 分类：技术教程 阅读次数：次

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驾照式记分定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度

今天（XX月XX日），国家医保局召开了一场重要的新闻发布会，公布了一项全新的政策——《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》。
这一制度的推出，标志着我国医保监管对象将从机构向相关人员延伸，实现了从宏观到微观、从机构到个人的全方位医保监管。

一、制度背景

随着我国医疗保障制度的不断完善，医保基金的使用规模逐渐扩大。
一些定点医药机构及其相关人员存在违法违规行为，导致医保基金流失，严重损害了广大参保人的利益。
为了加强医保基金的监管，国家医保局决定建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度。

二、制度内容

1. 医保支付资格的定义与获取

根据定点医疗机构与医保经办机构签订的服务协议，涉及医保基金使用的相关人员将获得医保支付资格。
这些人员主要包括医院的医疗、护理、技术类卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的工作人员，以及定点零售药店的主要负责人。积分制度或成医药行业监管新趋势

2. 驾照式记分管理

获得医保支付资格的人员，将被纳入医保监管范围，并实行驾照式记分管理。
自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格。
其中，相对较轻的违规行为记1-3分，严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。

3. 记分处理与措施

一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月；记分达到12分的，将终止医保支付资格。
记分处理和相应措施将实现跨机构、跨区域联动，一旦在某一定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将受到相应措施的限制。

三、制度意义

1. 精准监管

该制度的建立，将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现监管到人，提高了医保基金监管工作的精准性和震慑力。

2. 遏制医保基金滥用

通过加强对个人的监管，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用现象，保护参保人的利益。

四、长远考虑

从长远来看，国家医保局计划为定点医药机构相关人员建立一人一档医保诚信档案。
每个人都将获得唯一的身份代码，这个代码将伴随其整个职业生涯，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况。

五、现状与挑战

在过往的监管工作中，无法精准监管到人是医保部门所面临的一个突出难题。
特别是在一些欺诈骗保案件中，个人违法违规成本较低，仅处理机构，这些人没有被打痛，有些人稍微改头换面就又重操旧业。
因此，建立医保支付资格管理制度是必要的。

六、总结

通过建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，国家医保局旨在加强医保基金的监管，保护参保人的利益。
这一制度的实施，将让违规者付出应有的代价，有效遏制医保基金滥用现象，实现医保基金的可持续发展。
发布会上，国家医保局还介绍了今年以来飞检和追回资金的情况，表明了国家对于医保基金监管工作的决心和成果。
未来的医保基金监管工作将更加注重系统性、整体性、协同性，积极探索创新监管方式，建立健全医保基金监管长效机制。